Analisis Akar Penyebab:Rooting untuk Keandalan
Ini musim gugur. Daunnya sedang atau akan segera berubah warna dan kemudian jatuh ke tanah. Musim sepak bola sedang berjalan lancar, dan saya yakin Anda mendukung tim pro, perguruan tinggi, dan/atau sekolah menengah favorit Anda untuk meraih kemenangan. Ini saat yang tepat untuk mulai berpikir tentang mengakar keandalan tanaman Anda ke kemenangan juga - tetapi dalam kasus ini, saya tidak mengacu pada bersorak; Saya berbicara tentang analisis akar penyebab (RCA).
Tanaman Andal majalah baru-baru ini melakukan survei ekstensif tentang penerapan analisis akar masalah di pabrik industri. Beberapa hasil dapat diprediksi, tetapi yang lain sangat mengejutkan.
Misalnya, keselamatan tidak diidentifikasi sebagai motivasi utama untuk memicu peristiwa RCA. Dari hampir 600 responden, kami menemukan bahwa 77,5 persen melakukan beberapa analisis akar masalah di organisasi mereka.
Memang, para pembaca Tanaman Andal mungkin berada di antara praktisi keandalan tingkat atas, tetapi hasilnya menunjukkan bahwa alat penting ini akan tetap ada - dan saya percaya bahwa kami baru saja mulai membuka potensinya untuk meningkatkan keandalan pabrik.
Saya akan memberikan laporan lengkap dengan analisis mendetail tentang temuan survei kami di Pabrik Tepercaya Konferensi "Analisis Akar Penyebab:Aplikasi yang Berhasil untuk Keandalan Pabrik", yang akan diadakan pada 11-13 Desember di Houston.
Rooting adalah kata kerja yang menarik. Dalam bentuk intransitifnya, rooting adalah "mengharapkan kesuksesan atau memberikan dukungan kepada seseorang atau sesuatu." Secara lebih formal, rooting adalah "menghapus seluruhnya dengan atau seolah-olah mencabut akarnya".
Tentu keduanya diperlukan untuk mencapai keunggulan dalam manajemen keandalan pabrik, tetapi definisi terakhir adalah bisnis RCA. Pernyataan yang luar biasa, "untuk menghapus semuanya." Bisnis RCA adalah menghilangkan masalah sama sekali dengan menanganinya sampai ke akarnya.
Sayangnya, ketika masalah keandalan muncul, sebagian besar organisasi menanganinya pada tingkat gejala, segera mencari untuk menyalahkan seseorang atau kelompok, atau, sayangnya, dalam banyak kasus, keduanya. Analisis akar penyebab adalah proses sistematis yang memungkinkan Anda memahami dan mengatasi penyebab mendasar dari suatu masalah.
Ada banyak teknik dan pendekatan untuk analisis akar penyebab, tetapi mereka memiliki banyak kesamaan. Saya ingin berbagi beberapa pemikiran dan filosofi saya tentang alat peningkatan keandalan yang penting ini.
1) Bukan tujuan RCA untuk menemukan seseorang yang harus disalahkan. Saya harus mengulangi bahwa ... RCA bukan tentang menemukan seseorang untuk disalahkan. Satu-satunya saat kita harus berusaha untuk menyalahkan seseorang atau kelompok adalah ketika individu atau kelompok tersebut mengambil tindakan yang disengaja untuk merusak keandalan pabrik.
Sementara menerapkan analisis akar penyebab untuk memecahkan masalah keandalan serupa dalam konsep untuk memecahkan kejahatan - dalam kehidupan nyata atau di acara TV favorit Anda tentang pekerjaan detektif forensik - perbedaannya adalah, dalam investigasi kriminal, ada pelaku, atau pelaku, itu dengan sengaja melakukan kejahatan; jika tidak, peristiwa tersebut dianggap sebagai kecelakaan.
Sementara orang-orang terlibat dalam sebagian besar masalah keandalan pabrik, dalam sangat, sangat sedikit kasus orang-orang menunjukkan apa yang disebut pengacara mens rea, atau niat kriminal. Dengan demikian, penyelidikan, baik yang berorientasi pada akar penyebab atau yang disebut analisis penyebab dangkal, yang difokuskan untuk menemukan seseorang yang harus disalahkan pasti akan gagal.
2) Kami jarang menemukan senjata api. Seringkali, organisasi mengadakan acara akar penyebab dengan maksud untuk menemukan akar penyebab masalah. Faktanya, prosesnya lebih tentang menghilangkan penyebab yang kami yakini tidak berkontribusi pada kegagalan daripada menemukan penyebabnya.
Pada akhirnya, kami menetapkan apa yang kami yakini sebagai serangkaian penyebab kontribusi yang dapat ditangani (lihat gambar di bawah untuk kategori penyebab yang ditentukan dalam standar DOE-NE-1004-92). Analisis akar penyebab menggunakan penalaran abduktif, yang tidak memberi kita kontrol yang terkait dengan penalaran deduktif yang diterapkan pada eksperimen yang menggunakan metode ilmiah. Kita harus melakukan yang terbaik, yang seringkali membutuhkan beberapa lompatan keyakinan.
3) Sangat penting untuk menghubungkan RCA ke mode kegagalan dan log analisis efek (FMEA atau FMECA). Sayangnya, ketika tanaman menyelesaikan FMEA, mereka mengambil tindakan dan kemudian mengubur log FMEA di folder file atau file komputer. Hentikan! FMEA adalah manifestasi penilaian risiko Anda untuk pabrik, sistem, atau mesin.
Analisis akar penyebab adalah alat perbaikan terus-menerus yang harus digunakan untuk pertumbuhan keandalan. Jika mode kegagalan menunjukkan nomor prioritas risiko tinggi (RPN), Anda dapat memilih untuk memulai acara RCA untuk lebih memahami mode kegagalan dan untuk mengembangkan solusi yang mungkin untuk mengurangi keparahan kemungkinan kegagalan dan/atau kemungkinan terjadinya, atau tingkatkan kemampuan Anda untuk mendeteksi dan mengontrol kegagalan.
Demikian juga, hasil RCA, terlepas dari alasan memulai acara RCA, harus dimasukkan ke dalam FMEA. Dalam beberapa kasus, RCA akan mengklarifikasi mode/penyebab kegagalan yang telah diidentifikasi.
Dalam kasus lain, itu akan mengungkap yang baru. Bagaimanapun, FMEA dan RCA harus dihubungkan untuk mendapatkan efektivitas maksimum dari keduanya. Meskipun di luar cakupan kolom ini, ini adalah subjek yang cukup penting sehingga saya berencana untuk membahasnya di artikel teknis mendatang di Pabrik yang Andal majalah.
Gambar 1. Kategori penyebab didefinisikan dalam Standar DOE-NE-1004-92.
4) Jangan lupakan aktor jahat. Adalah umum untuk memulai peristiwa analisis akar penyebab ketika terjadi kegagalan besar - yang memiliki implikasi keselamatan, lingkungan, atau keuangan yang signifikan. Faktanya, kegagalan ini sering mendapat perhatian lebih daripada yang dapat mereka tangani (terutama dari manajemen senior yang tertarik), yang sering mengganggu tim investigasi. Sama pentingnya untuk memulai peristiwa RCA untuk aktor jahat - kegagalan yang terjadi dengan frekuensi tingkat tinggi.
Sementara dampak dari peristiwa tunggal mungkin relatif kecil, efek kumulatif bisa sangat signifikan. Efek kumulatif dari kegagalan aktor kecil yang buruk sering kali jauh melebihi efek dari satu peristiwa yang dianggap cukup signifikan untuk menjamin RCA.
Menemukan aktor jahat, tentu saja, mengharuskan Anda melembagakan protokol dan sistem yang ketat untuk melaporkan kegagalan. Ini adalah alat yang tidak dimiliki sebagian besar organisasi (topik lain untuk artikel teknis mendatang di Pabrik yang Andal ).
Jadi, berhenti hanya bersorak untuk keandalan pabrik dan mulai serius menggunakan analisis akar masalah. Lebih dari 80 persen responden survei kami menilai RCA sebagai salah satu alat manajemen keandalan pabrik yang lebih baik - atau terbaik mereka.
