Mengatasi Krisis Obat Langka AS: Strategi Terbukti untuk Rantai Pasok Terpercaya

Salah satu tantangan terbesar yang dihadapi sistem kesehatan AS adalah ketersediaan obat. Dalam beberapa tahun terakhir, ketersediaan obat kritis — morfin, lidokain, epinefrin, imunoglobulin, vincristin, dan bahkan infus garam normal — telah menyebabkan masalah signifikan bagi pasien, dokter, dan apoteker.

Saat Huragan Maria merusak pulau Puerto Rico pada September 2017, banyak Amerika mungkin masih bertanya-tanya apa yang akan terjadi pada rencana liburan mereka. Namun, klinisi di seluruh AS bertanya-tanya bagaimana mereka akan memberikan perawatan medis dasar kepada jutaan pasien sakit di tengah epidemi influenza. Luar biasa, 10% semua obat yang dikonsumsi oleh Amerika diproduksi di Puerto Rico, termasuk sebagian besar kantong infus salin volume kecil. Sayangnya, gangguan Maria terhadap jaringan pasokan farmasetik menyebabkan pasokan kantong infus yang sudah rendah menjadi semakin langka hingga akhir 2017 dan pertengahan 2018. Tindakan yang diperlukan upaya segera untuk mengatasi sifat kritis peristiwa ini, dan dalam beberapa kasus memaksa sistem kesehatan untuk mengambil langkah ekstrim untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani.

Kerusakan Maria terhadap rantai pasok cairan infus tentu bukan ketersediaan obat pertama yang mempengaruhi perawatan di AS, dan tidak akan yang terakhir. Pada awal Oktober 2018, pemimpin apotek di seluruh negeri menerima surat dari produsen farmasetik besar yang menyatakan bahwa ia telah memutuskan untuk membatalkan perjanjian harga imunoglobulin intravenous dan albumin dengan organisasi terkontrak yang dipilih, sehingga penyedia hanya memiliki beberapa minggu untuk mencari produk alternatif. Ini adalah situasi yang paling tidak inveidable untuk kategori farmasetik yang tidak hanya menyelamatkan nyawa, tetapi hanya sedikit vendor yang mampu memproduksi dan mendistribusikannya.

Kami tidak mungkin akan mengetahui semua titik keputusan yang memasuki pengakhiran yang tiba-tiba dalam proses procurement normal, terutama dalam lini produk yang rutin telah dihadapkan pada berbagai alasan gangguan pasokan. Beberapa orang telah membidik bahwa kesempatan keuangan yang lebih baik di tempat lain mungkin ada di pusat proses pengambilan keputusan. Ini akan menjadi penguatbicaraan bahwa masalah ini terus menyiksa lingkungan rantai pasok yang sudah tantang, di mana ketersediaan lokal, nasional, dan internasional terus menjadi rutinitas bukan pengecualian. Sebagian besar kami bersyukur ketika akhir bulan tiba, dan kebutuhan produk kami sebagian besar telah terpenuhi.

Ini adalah dua contoh yang sangat ekstrem dari gangguan rantai pasok farmasetik, yang terus mempengaruhi industri kita. Beberapa orang mungkin mengabaikan alarm dan beralih pada pengurangan ketersediaan obat yang dilaporkan dari puncak 251 per tahun pada 2009 ke terendah terbaru 54 selama 2018. Namun, ini masih merupakan masalah yang memerlukan perhatian maksimal, karena biaya yang signifikan dan potensi dampak buruk pada hasil pasien.

Bagaimana Kita sampai di Sini?

Drug Shortages Task Force dari U.S. Food and Drug Administration menerbitkan "Drug Shortages: Root Causes and Potential Solutions" pada Oktober 2019. Laporan tersebut mengidentifikasi beberapa faktor yang sering kali berkumpul untuk menciptakan situasi ketersediaan, termasuk:

• Ketiadaan insentif bagi produsen untuk memproduksi obat dengan margin rendah,
• Pasar yang gagal mengenali dan memberikan penghargaan kepada produsen dengan kontrol kualitas yang kuat, dan
• Masalah regulasi dan logistik yang menghambat pemulihan pasar setelah ketersediaan.

Keselarasan faktor-faktor ini, sayangnya, telah menjadi semakin umum. Lingkungan kontraksi untuk obat, terutama dari sudut pandang organisasi pembelian kelompok (GPO), memproduk yang termurah. Biasanya tidak ada kewajiban kontrak bagi GPO untuk tetap dengan vendor jika pasar dicurigai oleh pesaing. Balapan terus-menerus ke bawah, yang dipicu oleh upaya rumah sakit dan sistem kesehatan untuk menghemat biaya, mendorong harga ke titik di mana investasi dalam perbaikan masalah seperti tantangan manufaktur atau ketersediaan bahan baku tidak secara finansial dapat dipertanggungjawabkan bagi produsen. Inilah di mana margin rendah bertemu dengan ketiadaan insentif pasar untuk kontrol kualitas yang kuat.

Peter Adamson, ketua Children’s Oncology Group (COG), menerbitkan surat kepada komunitas kanker anak untuk meningkatkan kesadaran terhadap krisis vincristin. Adamson menegaskan bahwa ketersediaan obat di AS pasar bebas memiliki dampak yang lebih besar daripada yang terlihat di pasar lain di seluruh dunia. Dia berpendapat bahwa profitabilitas yang menurun dari produk generik yang tersedia, terutama generik onkolitik seperti vincristin, menciptakan insentif yang berkurang bagi produsen dalam model kapitalistik AS yang berpusat pada biaya akuisisi. Tidak seperti produsen obat merek yang menghasilkan pendapatan besar dari beberapa produk kunci, produsen generik meraih pendapatan minimal dari banyak produk kecil yang sering mencapai profitabilitas puncak segera setelah kedaluwarsa paten inovator. Persaingan harga yang tumbuh dari banyak pesaing yang bersaing untuk memenuhi pasar merusak pendapatan, yang mengarah pada penghentian produk yang tidak dapat berkontribusi pada garis bawah produsen.

Setelah ketersediaan terjadi, hambatan regulasi FDA untuk masuk pasar memperlambat pemulihan atau menghentikannya sepenuhnya. Ini dapat memakan waktu antara tiga dan lima tahun untuk mendapatkan aplikasi obat baru singkat (ANDA) melalui FDA, jika produsen merasa ada margin yang cukup untuk dihasilkan dan ada cukup bahan farmasetik aktif (API) atau bahan kimia mentah yang tersedia untuk mendukung produksi.

FDA Task Force dengan benar mengidentifikasi bahwa solusi keseluruhan untuk masalah ketersediaan obat akan perlu datang dari berbagai fronte — sektor publik (pemerintah), sektor swasta (GPO dan penyedia), dan produsen. Yang menarik adalah solusi sektor swasta yang telah diusulkan dan saat ini aktif di pasar.

Apa Artinya Ini Bagi Saya?

Ketersediaan obat baru terus meningkat, dengan potensi pertumbuhan tahun ke tahun yang melebihi 27%. Laporan FDA Drug Shortages Task Force meminta pemangku kepentingan kesehatan untuk mulai memahami faktor pendorong ketersediaan obat, dan mengkarakterisasi dampaknya untuk "mendukung strategi sektor swasta dan publik untuk mencegah atau memitigasi mereka di masa depan." Mengidentifikasi dampak ketersediaan obat dari sudut pandang klinis, keuangan, dan humanis adalah kritis untuk mendukung pemahaman yang lebih besar tentang potensi solusi.

Ketersediaan obat onkologi telah menghasilkan perhatian yang besar dalam publikasi media dan di kalangan pembuat kebijakan, karena potensi hasil yang mengancam nyawa ketika gangguan terjadi dalam ketersediaan regimen pengobatan umum yang tidak memiliki alternatif yang layak (misalnya vincristin). Studi oleh Hedlund et. al. mengevaluasi gangguan agen onkolitik generik cytarabine terhadap penerimaan dan ketepatan waktu pengobatan induksi untuk Leukemia Mieloide Akut (AML). Menggunakan desain kohort retrospektif, total 1.568 pasien di-profil untuk waktu penerimaan kemoterapi induksi pasien dan waktu ke dosis pertama. Pasien yang didiagnosis selama ketersediaan obat utama cytarabine 47% lebih kecil kemungkinan menerima kemoterapi pasien dalam 14 hari setelah diagnosis.

Dalam studi yang dilakukan oleh Vail and Associates, yang mengevaluasi tingkat mortalitas antara pasien dengan syok septik karena ketersediaan norepinefrin, kematian di rumah sakit meningkat sebesar 3,7% di rumah sakit yang mengalami ketersediaan norepinefrin. Kesimpulan dari penulis memberikan hasil tren yang menunjukkan bahwa pasien dengan syok septik yang terpengaruh oleh ketersediaan norepinefrin paling sering diberikan fenilefrin, yang menghasilkan mortalitas di rumah sakit yang lebih tinggi.

Fox dan rekan-rekannya berbagi perspektif klinis dengan menggambarkan kerusakan yang disebabkan oleh kurangnya obat atau penggunaan alternatif yang kualitasnya rendah, yang mengakibatkan lebih dari 15 kematian yang terdokumentasi.

Kontroversi publik juga telah tumbuh atas pola lonjakan harga obat generik yang berlebihan, sering kali sebagai akibat ketersediaan obat. Saat persaingan pasar berkurang selama ketersediaan, kebutuhan akan harga kompetitif pun berkurang, yang mengakibatkan kenaikan harga yang cepat dan protes pasar. Telah didokumentasikan bahwa ketersediaan obat dapat berkontribusi sebesar $230 juta dalam biaya obat tahunan, lebih dari $400 juta dalam penyalahgunaan harga vendor, dan estimasi $216 juta dalam biaya tenaga kerja di seluruh negeri.

Meskipun literatur penuh dengan contoh yang menggambarkan beban klinis dan keuangan dari ketersediaan obat, sedikit studi yang menjelajahi dampak humanis pada penyedia dan pasien. Alpert dan Jacobson baru-baru ini menerbitkan pemeriksaan penggunaan kemoterapi pasien luar selama periode ketersediaan obat, dibandingkan dengan bulan sebelum dan setelah ketersediaan teratasi. Temuan mereka mengungkapkan bahwa ketersediaan obat menciptakan lebih sedikit biaya klinis atau keuangan dibandingkan dengan biaya tenaga dan psikologis yang tidak diukur dengan cukup atau sepenuhnya dalam studi.

Ada bukti yang mengalah bahwa ketersediaan obat menyebabkan kerusakan klinis dan keuangan yang signifikan bagi pasien. Harusnya solusi yang layak diperiksa sepenuhnya untuk memulai proses menghilangkan atau mengurangi dampak meluas bagi masyarakat.

Apakah Pemerintah Benar-Benar Disini untuk Membantu?

Pemerintah federal semakin terlibat dalam aktivitas yang dirancang untuk mencegah dan mengurangi ketersediaan obat. Drug Shortages Task Force FDA, dalam kolaborasi dengan Duke Margolis Center for Health Policy, menggelar forum publik berjudul "Identifying the Root Causes of Drug Shortages and Finding Enduring Solutions" pada November 2018. Dialog dari forum ini, bersama dengan tema yang ditemukan selama sesi mendengarkan yang dilakukan sepanjang musim gugur 2018 dan dokumen publik terbuka, mengarah pada penciptaan hasil akhir Badan, yaitu "Drug Shortages: Root Causes and Potential Solutions" di atas, yang menyelesaikan usaha setahun untuk mengkategorikan epidemi ketersediaan obat di Amerika Serikat.

Legislator juga telah mulai mengatasi kebutuhan untuk mencegah atau mengurangi konsekuensi yang meluas dari ketersediaan obat. Senator Susan Collins dari Maine dan Tina Smith dari Minnesota telah mengajukan Mitigating Emergency Drug Shortages (MEDS) Act. Ini akan memfokuskan Kongres pada:

• Memperluas jalur persetujuan dan insentif untuk manufaktur produk yang terkena ketersediaan;
• Meningkatkan pengumpulan data oleh FDA tentang praktik manufaktur, lokasi, dan rencana kontingensi manufaktur;
• Meningkatkan beban pada produsen obat untuk menyerahkan informasi latar belakang dalam hal ketersediaan obat;
• Memperluas kriteria untuk inklusi pada daftar ketersediaan obat FDA (penting untuk mendapatkan akses ke obat gabungan saat ketersediaan), dan
• Meningkatkan kolaborasi antar-badan mengenai aktivitas pemerintah dan dampak potensial pada ketersediaan obat.

Legislasi komprehensif ini telah menerima dukungan dari banyak kelompok industri, termasuk American Hospital Association, American Society of Anesthesiologists, American Society of Clinical Oncology, American Society of Health-System Pharmacists, dan Institute for Safe Medication Practices. Ini juga mencerminkan banyak tema yang ditemukan dalam laporan FDA Drug Shortages Task Force, termasuk fokus yang diperluas pada berbagi data, perencanaan risiko, dan meningkatkan insentif bagi produsen dengan produksi berkualitas tinggi produk yang terkena ketersediaan.

Berbagai model untuk mengatasi ketersediaan obat telah diusulkan. Pada waktu penulisan ini, ada beberapa model yang telah muncul sebagai solusi yang layak.

Model Akses Berbayar

Model Akses Berbayar ditandai oleh kelompok inti fasilitas atau sistem kesehatan yang membayar premi untuk diberikan hak untuk membeli sejumlah obat yang tersedia secara komersial, atau yang dikembangkan dan diproduksi oleh keanggotaan sebagai koalisi. Kelompok keanggotaan inti biasanya akan memiliki suara dalam menentukan obat apa yang ditargetkan untuk pembelian atau produksi. Anggota organisasi pembelian ini akan membawa tingkat komitmen untuk membeli melalui saluran yang ditentukan oleh organisasi. Di luar fitur-fitur dasar ini, ada ruang untuk banyak variabilitas dalam hal biaya keanggotaan, kesetaraan anggota, kriteria untuk menargetkan obat, tingkat komitmen dan manufaktur versus partnering dengan produsen.

Eksekutif di Intermountain Healthcare di Salt Lake City Utah menciptakan Project Rx pada Januari 2018 sebagai kerangka pengantar untuk produsen obat milik penyedia, yang dirancang khusus untuk mengatasi ketersediaan obat dan biaya farmasetik yang naik. September 2018 melihat transformasi konsep awal Project Rx menjadi produsen obat generik non-profit yang sangat dipublikasikan, Civica Rx. Partisipasi dan pendanaan dari tujuh sistem kesehatan kunci dan tiga filantropi besar memungkinkan Civica Rx untuk mengeksplorasi tujuan yang tinggi untuk memproduksi lebih dari 14 obat generik yang diberikan di rumah sakit pada akhir 2019. Civica Rx berusaha untuk terlibat dalam manufaktur langsung obat generik, atau sub-kontrak manufaktur obat generik ke organisasi lain yang disetujui FDA.

Civica Rx telah melihat pertumbuhan keanggotaan sistem kesehatan dan partner industri sejak peluncuran awal pada 2018. Dua belas sistem kesehatan tambahan bergabung ke dalam Civica Rx sebagai anggota pendiri pada Januari 2019. Pada akhir bulan itu, Civica Rx telah mengumpulkan lebih dari $160 juta dalam pendanaan dari anggotanya.

Civica Rx telah mengumumkan kemitraan dengan Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences dan Hikma untuk memproduksi vancomycin, daptomycin, sodium bicarbonate, heparin, naloxone, dexamethasone, glycopyrrolate, prochlorperazine, ondansetron, morphine, metoprolol dan enam produk injeksi lainnya. Sementara Civica Rx telah berkomitmen untuk mengirim 11 produk bernama, status pengiriman aktual tidak dapat dikonfirmasi saat ini. Enam produk injeksi yang dijanjikan yang tersisa tidak diumumkan, sehingga Civica Rx kalah dari proyeksi peluncuran produk 2019.

Januari 2020 melihat serangkaian pengumuman dari Civica Rx, termasuk kemitraan dengan Thermo Fisher untuk mengeksplorasi manufaktur obat, ajakan kepada produsen lain untuk mendonasikan ANDA yang tidak digunakan, dan kemitraan $55 juta dengan rencana BCBS yang mencari alternatif generik dengan biaya rendah untuk pasien rencana kesehatan mereka. Dengan peluncuran produk yang diharapkan dimulai pada 2022, Civica Rx berfokus pada membangun permainan jangka panjang yang berinvestasi tinggi untuk mengatasi ketersediaan obat dan kenaikan harga yang mungkin tergantung pada kemurahan hati produsen, di pasar yang sebelumnya belum menunjukkan kemurahan hati yang terlihat.

Civica Rx telah meluncurkan produk yang saat ini dipasarkan di bawah label pribadi Civica Rx dan Kode Obat Nasional (NDC) pribadi, dengan niatak yang dinyatakan untuk menjual produk tersebut pada satu titik harga untuk semua anggota. Tanpa titik harga 340B unik dan dengan kekhawatiran atas produk label pribadi mirip GPO, produk Civica Rx mungkin tidak layak untuk dimasukkan dalam program diskon obat federal 340B. Saat Civica Rx terus memproduksi versi label pribadi dari produk yang tersedia secara komersial, mereka mungkin mulai diklasifikasikan sebagai GPO milik penyedia non-profit.

Civica Rx telah mengubah narasi di AS mengenai ketersediaan obat. Klinisi dan sistem kesehatan tidak lagi merasa tanpa harapan, dan memiliki harapan untuk solusi yang lebih baik. Yang belum terlihat adalah apakah janji perusahaan obat non-profit milik penyedia dapat menghasilkan visi yang tinggi yang telah disajikan. Kekhawatiran kunci untuk jenis model ini adalah biaya untuk menciptakan kembali infrastruktur dan efisiensi ekonomi dari model yang menunjukkan nilai sebenarnya dari investasi dalam organisasi.

Model Komitmen Bersama

Model komitmen bersama memanfaatkan organisasi yang ada, seperti GPO atau kelompok organisasi terikat lainnya, untuk mendirikan infrastruktur untuk manfaat keanggotaan. Ini mengharuskan peserta untuk sangat terkomitmen untuk membeli produk yang dipilih melalui saluran yang ditentukan. Organisasi dapat membatasi atau menghapus biaya keanggotaan atau investasi dengan memanfaatkan infrastruktur dan keahlian administratif dari organisasi induk, menambahkan tenaga kerja tambahan hanya sesuai kebutuhan. Terakhir, model ini mencari untuk bekerjasama dengan produsen yang ada untuk membantu mereka memasuki, atau tetap di, pasar terapeutik tertentu daripada menjadi produsen itu sendiri. Seperti model akses berbayar, nuansa operasional dan strategis dapat bervariasi di luar karakteristik inti ini.

Premier Inc., GPO nasional, mengakui kebutuhan yang tumbuh bagi rumah sakit anggota untuk mengatasi ketersediaan obat. Program ProvideGx diciptakan untuk memperluas hubungan strategis inovatif dengan produsen farmasetik terpilih, untuk meningkatkan persaingan pasar, menciptakan rantai pasok farmasetik yang stabil, membantu mengurangi ketersediaan obat dan mengurangi harga tidak rasional bagi institusi anggotanya.

Partisipasi dalam program ProvideGx gratis untuk semua anggota Premier. Program ini mencakup komite 21 anggota yang mewakili berbagai sistem kesehatan anggota Premier, yang mengevaluasi ketersediaan obat dan membantu memandu pemilihan obat yang ditargetkan. Sejak berdirinya, ProvideGx telah tumbuh untuk mewakili lebih dari 1.000 rumah sakit dan telah menargetkan daftar awal 60 obat langka yang mewakili lebih dari 100 presentasi individu yang saat ini dicantumkan sebagai target ketersediaan nasional. Komitmen bersama antara anggotanya, pemasok farmasetik, distributor yang ditargetkan, dan staf Premier telah menciptakan lingkungan kolaboratif di mana semua yang berkontribusi akan berbagi kesuksesan akhir program.

Anggota berkomitmen pada minimal 65% volume pembelian historis untuk obat yang mereka pilih untuk dipesan melalui program. Pemasok bekerja langsung dengan tim kontraksi apotek Premier untuk mengevaluasi target, mengidentifikasi kebutuhan inventaris, mengembangkan "stok keamanan," dan mengikat remedial kegagalan pasokan untuk rumah sakit yang berpartisipasi. FFF, distributor utama untuk semua obat yang ditargetkan, kemudian berkomitmen untuk memberikan akses siap pakai ke semua produk ProvideGx kepada anggota yang berpartisipasi pada harga yang relevan, termasuk 340B dan biaya akuisisi grosir (WAC).

Premier telah menerima lebih dari 46 surat partisipasi untuk program sampai saat ini, dan telah merilis 18 produk, termasuk cysteine, sodium bicarbonate, metoprolol, lidokain, difenhidramin, tiamin dan berbagai serampuk terisi sebelumnya. Garis serampuk darurat — yang mencakup kalsium klorida, epinefrin, fitonadion, sodium bicarbonate, atropin, dextrose dan lidokain — saat ini diterbitkan kepada anggota yang berpartisipasi.

Apa Selanjutnya?

Ketersediaan obat telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, mengancam keselamatan pasien. Protes publik telah menghasilkan minat yang signifikan untuk menemukan solusi yang dapat bekerja untuk membatasi dan mengurangi ketersediaan kritis. Meski ada upaya pelaporan dan benchmarking pemerintah yang telah membaik, model keanggotaan premi, atau model komitmen bersama, masalah ketersediaan obat tidak akan teratasi dengan cepat atau mudah. Setiap solusi menunjukkan kekuatan dan kelemahan:
 

Sementara beberapa solusi pasar lebih terampil dalam menggunakan media dan saluran pemasaran untuk menjangkau pesan mereka, evaluasi objektif terhadap alternatif adalah kritis untuk mengembangkan pemahaman tentang solusi mana yang paling sesuai untuk memberikan pengentasan jangka pendek dan panjang terhadap ketersediaan obat di AS.

Semakin banyak Amerika yang bangun setiap hari dihadapkan pada kenyataan bahwa obat yang memelihara atau menyelamatkan nyawa mereka mungkin tidak tersedia, ini menjadi tanggung jawab bersama untuk menantang status quo, dan menemukan strategi baru yang akan bekerja untuk melindungi kesehatan negara.

Jessica Daley adalah wakil presiden HC Pharmacy and Supply Chain Commercial Services di University of Pittsburgh Medical Center. Gregory Strohs adalah direktur korporat apotek di AdventHealth di Altamonte Springs, Florida. Alan Mutnick adalah direktur sourcing strategis untuk apotek di Memorial Healthcare System di Hollywood, Florida.