Rantai Pasokan Obat A.S. dalam Krisis:Solusi untuk Kekurangan

Salah satu tantangan terbesar yang dihadapi sistem perawatan kesehatan AS adalah kekurangan obat. Dalam beberapa tahun terakhir, kekurangan obat-obatan kritis — morfin, lidokain, epinefrin, globulin imun, vincristine, dan bahkan salin normal untuk injeksi — telah menyebabkan masalah yang signifikan bagi pasien, dokter, dan apoteker.

Ketika Badai Maria menghancurkan pulau Puerto Rico pada September 2017, banyak orang Amerika mungkin bertanya-tanya apa yang akan terjadi dengan rencana perjalanan liburan mereka. Dokter di seluruh AS, di sisi lain, bertanya-tanya bagaimana mereka akan memberikan perawatan medis dasar kepada jutaan pasien yang sakit di tengah epidemi influenza. Hebatnya, 10% dari semua obat yang dikonsumsi oleh orang Amerika diproduksi di Puerto Rico, termasuk sebagian besar kantong infus infus saline volume kecil. Sayangnya, gangguan Maria pada jaringan pasokan farmasi menyebabkan pasokan kantong infus yang sudah rendah menjadi semakin langka hingga akhir 2017 dan hingga pertengahan 2018. Tindakan tersebut membutuhkan upaya cepat untuk mengatasi sifat kritis dari peristiwa ini, dan dalam beberapa kasus memaksa sistem kesehatan untuk mengambil tindakan ekstrem untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani.

Kehancuran Maria pada rantai pasokan cairan IV tentu saja bukan kekurangan obat pertama yang berdampak pada perawatan di AS, dan itu tidak akan menjadi yang terakhir. Pada awal Oktober 2018, para pemimpin apotek di seluruh negeri menerima surat dari produsen farmasi besar yang menyatakan bahwa mereka telah memutuskan untuk membatalkan perjanjian penetapan harga albumin dan imunoglobulin intravena dengan organisasi kontrak terpilih, sehingga penyedia hanya beberapa minggu untuk mencari produk alternatif. Itu adalah situasi yang paling tidak menyenangkan untuk kategori obat-obatan, yang tidak hanya menyelamatkan nyawa, tetapi hanya segelintir vendor yang mampu memproduksi dan mendistribusikannya.

Kami tidak mungkin mengetahui semua poin keputusan yang menyebabkan penghentian mendadak dalam proses pengadaan normal, terutama dalam lini produk yang secara rutin dihadapi dengan berbagai alasan untuk gangguan pasokan. Beberapa orang berspekulasi bahwa peluang keuangan yang lebih baik di tempat lain mungkin menjadi pusat proses pengambilan keputusan. Akan menjadi pernyataan yang meremehkan bahwa masalah ini terus mengganggu lingkungan rantai pasokan yang sudah ditantang, di mana kekurangan lokal, nasional dan internasional terus menjadi rutinitas daripada pengecualian. Sebagian besar dari kita bersyukur saat akhir bulan tiba, dan kebutuhan produk kita sebagian besar sudah terpenuhi.

Ini adalah dua contoh yang sangat ekstrem dari gangguan rantai pasokan farmasi, yang terus memengaruhi industri kami. Beberapa mungkin mengabaikan alarm dan malah fokus pada pengurangan kekurangan obat yang dilaporkan dari tertinggi 251 per tahun pada tahun 2009 ke terendah terakhir 54 selama 2018. Namun, ini masih merupakan masalah yang membutuhkan perhatian maksimal, karena biaya yang signifikan dan potensi kerugian pada hasil pasien.

Bagaimana Kami Sampai Di Sini?

Gugus Tugas Kekurangan Obat Badan Pengawas Obat dan Makanan AS menerbitkan “Kekurangan Obat:Akar Penyebab dan Solusi Potensial” pada Oktober 2019. Laporan tersebut mengidentifikasi beberapa faktor yang sering bertemu untuk menciptakan situasi kekurangan, termasuk:

• Kurangnya insentif bagi produsen untuk memproduksi obat dengan margin rendah,
• Pasar gagal mengenali dan menghargai produsen dengan kontrol kualitas yang kuat, dan
• Masalah regulasi dan logistik yang menghambat pemulihan pasar setelah kekurangan.

Konvergensi faktor-faktor ini, sayangnya, menjadi semakin umum. Lingkungan kontrak untuk obat-obatan, terutama dari perspektif organisasi pembelian kelompok (GPO), menghargai produk dengan harga terendah. Biasanya tidak ada kewajiban kontraktual bagi GPO untuk tetap bersama vendor jika pasar diremehkan oleh pesaing. Perlombaan terus-menerus ke bawah, yang dipicu oleh upaya rumah sakit dan sistem kesehatan untuk memangkas biaya, mendorong harga turun ke titik di mana berinvestasi dalam perbaikan masalah seperti tantangan manufaktur atau kekurangan bahan baku tidak layak secara finansial bagi produsen. Di sinilah margin rendah bersinggungan dengan kurangnya insentif pasar untuk kontrol kualitas yang kuat.

Peter Adamson, ketua Children's Oncology Group (COG), menerbitkan surat kepada komunitas kanker anak untuk meningkatkan kesadaran akan krisis vincristine. Adamson menunjukkan bahwa kekurangan obat di pasar bebas AS memiliki dampak yang lebih besar daripada yang terlihat di pasar lain di seluruh dunia. Dia berpendapat bahwa berkurangnya profitabilitas produk generik yang tersedia, terutama onkolitik generik seperti vincristine, menciptakan insentif yang berkurang bagi produsen dalam model AS kapitalistik yang berpusat pada biaya akuisisi. Tidak seperti produsen obat bermerek yang menghasilkan pendapatan substansial dari beberapa produk utama, produsen generik memperoleh pendapatan minimal dari banyak produk kecil yang sering mencapai profitabilitas puncak segera setelah berakhirnya paten inovator. Meningkatnya persaingan harga dari beberapa pendatang yang bersaing untuk pangsa pasar mengikis pendapatan, yang menyebabkan penghentian produk yang tidak dapat berkontribusi pada keuntungan produsen.

Setelah terjadi kekurangan, rintangan peraturan FDA untuk masuk pasar memperlambat pemulihan atau menghentikannya sama sekali. Diperlukan waktu antara tiga dan lima tahun untuk mendapatkan aplikasi obat baru yang disingkat (ANDA) melalui FDA ^, jika produsen merasa ada margin yang cukup untuk diperoleh dan tersedia cukup bahan aktif farmasi (API) atau bahan kimia mentah untuk mendukung produksi.

Gugus Tugas FDA dengan tepat mengidentifikasi bahwa solusi keseluruhan untuk masalah kekurangan obat perlu datang dari berbagai bidang — sektor publik (pemerintah), sektor swasta (GPO dan penyedia) dan produsen. Yang menarik adalah solusi sektor swasta yang telah diusulkan dan saat ini aktif di pasar.

Apa Artinya Bagi Saya?

Kekurangan obat baru terus meningkat, dengan potensi pertumbuhan dari tahun ke tahun melebihi 27%. Laporan Gugus Tugas Kekurangan Obat FDA meminta pemangku kepentingan layanan kesehatan untuk mulai memahami faktor penyebab kekurangan obat, dan mengkarakterisasi dampaknya untuk “mendukung strategi sektor swasta dan publik untuk mencegah atau menguranginya di masa depan.” Mengidentifikasi dampak kelangkaan obat dari perspektif klinis, finansial, dan humanistik sangat penting untuk mendukung pemahaman yang lebih baik tentang solusi potensial.

Kekurangan obat onkologi telah menarik perhatian besar di seluruh publikasi media dan di antara pembuat kebijakan, karena potensi hasil yang mengancam jiwa ketika gangguan terjadi pada ketersediaan rejimen pengobatan umum yang tidak memiliki alternatif yang layak (misalnya vincristine). Sebuah studi oleh Hedlund et. Al. mengevaluasi gangguan dari agen onkolitik generik sitarabin pada penerimaan pasien dan ketepatan waktu pengobatan induksi untuk Leukemia Myeloid Akut (AML). Menggunakan desain kohort retrospektif, sebanyak 1.568 pasien diprofilkan untuk waktu penerimaan kemoterapi induksi rawat inap dan waktu untuk dosis pertama. Pasien yang didiagnosis selama kekurangan obat utama sitarabin memiliki kemungkinan 47% lebih kecil untuk menerima kemoterapi rawat inap dalam waktu 14 hari setelah diagnosis.

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Vail and Associates, yang mengevaluasi tingkat kematian di antara pasien dengan syok septik karena kekurangan norepinefrin, kematian di rumah sakit meningkat sebesar 3,7% di rumah sakit yang mengalami kekurangan norepinefrin. Kesimpulan dari penulis memberikan hasil tren yang menunjukkan bahwa pasien dengan syok septik yang dipengaruhi oleh kekurangan norepinefrin adalah fenilefrin yang paling sering diresepkan, yang mengakibatkan kematian di rumah sakit yang lebih tinggi.

Fox dan rekan berbagi perspektif klinis dengan menggambarkan bahaya yang ditimbulkan oleh kurangnya obat atau penggunaan alternatif yang lebih rendah, yang mengakibatkan lebih dari 15 kematian yang terdokumentasi.

Kontroversi publik juga berkembang atas pola lonjakan harga obat generik yang keterlaluan, seringkali sebagai akibat dari kekurangan obat. Karena persaingan pasar berkurang selama kekurangan, demikian juga kebutuhan akan penetapan harga yang kompetitif, yang menyebabkan kenaikan harga yang cepat dan kemarahan pasar. Telah didokumentasikan bahwa kekurangan obat dapat menyebabkan tambahan $230 juta dalam biaya obat tahunan, lebih dari $400 juta dalam harga vendor, dan perkiraan $216 juta dalam biaya tenaga kerja secara nasional.

Meskipun literatur penuh dengan contoh yang menggambarkan beban klinis dan keuangan dari kekurangan obat, beberapa penelitian mengeksplorasi dampak humanistik pada penyedia dan pasien. Alpert dan Jacobson baru-baru ini menerbitkan pemeriksaan penggunaan kemoterapi rawat jalan selama periode kekurangan obat, dibandingkan dengan bulan-bulan sebelum dan setelah kekurangan obat teratasi. Temuan mereka mengungkapkan bahwa kekurangan obat menciptakan lebih sedikit biaya klinis atau keuangan dibandingkan dengan biaya personel dan psikologis yang tidak diukur secara memadai atau sepenuhnya dalam penelitian ini.

Ada banyak bukti bahwa kekurangan obat menyebabkan kerugian klinis dan finansial yang signifikan bagi pasien. Sangat penting bahwa solusi yang layak diperiksa sepenuhnya untuk memulai proses menghilangkan atau mengurangi dampak buruk bagi masyarakat.

Apakah Pemerintah Benar-Benar Siap Membantu?

Pemerintah federal telah menjadi lebih terlibat dalam kegiatan yang dirancang untuk mencegah dan mengurangi kekurangan obat. Gugus Tugas Kekurangan Obat FDA, bekerja sama dengan Pusat Kebijakan Kesehatan Duke Margolis, menyelenggarakan forum publik berjudul “Mengidentifikasi Akar Penyebab Kekurangan Obat dan Menemukan Solusi yang Bertahan” pada November 2018 ^. Dialog dari forum ini, dikombinasikan dengan tema-tema yang terungkap selama sesi mendengarkan yang dilakukan sepanjang musim gugur 2018 dan agenda publik terbuka, mengarah pada penciptaan hasil akhir Badan, “Kekurangan Obat:Akar Penyebab dan Solusi Potensial” yang disebutkan di atas, yang berpuncak pada satu tahun -usaha lama untuk mengkategorikan epidemi kekurangan obat di Amerika Serikat.

Para pembuat undang-undang juga mulai menangani kebutuhan untuk mencegah atau mengurangi konsekuensi yang menghancurkan dari kekurangan obat-obatan. Senator Susan Collins dari Maine dan Tina Smith dari Minnesota telah memperkenalkan Undang-Undang Mitigasi Kekurangan Obat Darurat (MEDS). Ini akan memfokuskan Kongres pada:

• Memperluas jalur persetujuan dan insentif untuk pembuatan produk yang terkena dampak kekurangan;
• Meningkatkan pengumpulan data oleh FDA terkait praktik manufaktur, lokasi, dan rencana darurat manufaktur;
• Meningkatkan beban produsen obat untuk mengirimkan informasi latar belakang jika terjadi kekurangan obat;
• Memperluas kriteria untuk dimasukkan dalam daftar kekurangan FDA (penting untuk mendapatkan akses ke obat-obatan majemuk pada saat kekurangan), dan
• Meningkatkan kolaborasi antarlembaga terkait kegiatan pemerintah dan potensi dampak kelangkaan obat.

Undang-undang komprehensif ini telah mendapat dukungan dari banyak kelompok industri, termasuk American Hospital Association, American Society of Anesthesiologists, American Society of Clinical Oncology, American Society of Health-System Pharmacists, dan Institute for Safe Medication Practices. Ini juga menggemakan banyak tema yang ditemukan dalam laporan Gugus Tugas Kekurangan Obat FDA, termasuk fokus yang diperluas pada berbagi data, perencanaan risiko, dan peningkatan insentif bagi produsen dengan produksi barang-barang yang terkena dampak kekurangan produk berkualitas tinggi.

Berbagai model untuk mengatasi kekurangan obat telah diusulkan. Pada saat penulisan ini, ada beberapa model terpilih yang muncul sebagai solusi yang layak.

Model Akses Berbayar

Model Akses Berbayar dicirikan oleh sekelompok fasilitas inti atau sistem kesehatan yang membayar mahal untuk diberikan hak membeli obat-obatan tertentu yang tersedia secara komersial, atau dikembangkan dan diproduksi oleh keanggotaan sebagai suatu koalisi. Kelompok keanggotaan inti umumnya memiliki suara dalam menentukan obat mana yang ditargetkan untuk dibeli atau diproduksi. Anggota organisasi pembelian ini akan membawa tingkat komitmen untuk membeli melalui saluran yang ditunjuk oleh organisasi. Di luar fitur-fitur mendasar ini, ada ruang untuk banyak variabilitas dalam hal biaya anggota, kesetaraan anggota, kriteria untuk menargetkan obat-obatan, tingkat komitmen, dan manufaktur versus bermitra dengan produsen.

Eksekutif di Intermountain Healthcare di Salt Lake City Utah membuat Project Rx pada Januari 2018 sebagai kerangka pengantar untuk produsen obat milik penyedia, yang dirancang khusus untuk memerangi kekurangan obat dan kenaikan biaya farmasi/ September 2018 melihat transformasi konsep awal Project Rx menjadi produsen obat generik yang dipublikasikan, nirlaba, Civica Rx. Partisipasi dan pendanaan dari tujuh sistem kesehatan utama dan tiga filantropi utama memungkinkan Civica Rx untuk mengeksplorasi tujuan mulia memproduksi lebih dari 14 obat generik yang dikelola rumah sakit pada akhir 2019. Civica Rx mengusulkan untuk terlibat dalam pembuatan langsung obat generik, atau mensubkontrakkan pembuatan obat generik ke organisasi lain yang disetujui FDA.

Civica Rx telah melihat pertumbuhan dalam keanggotaan sistem kesehatan dan kemitraan industri sejak peluncuran awal pada tahun 2018. Dua belas sistem kesehatan tambahan bergabung dengan jajaran Civica Rx sebagai anggota pendiri pada Januari 2019. Pada akhir bulan itu, Civica Rx telah mengumpulkan lebih dari $160 juta dalam pendanaan dari para anggotanya.

Civica Rx telah mengumumkan kemitraan dengan Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences dan Hikma untuk memproduksi vankomisin, daptomycin, natrium bikarbonat, heparin, nalokson, deksametason, glikopirolat, proklorperazin, ondansetron, morfin, metoprolol, dan enam produk suntik lainnya. Sementara Civica Rx telah berkomitmen untuk mengirimkan 11 produk bernama, status pengiriman yang sebenarnya tidak dapat dikonfirmasi saat ini. Enam produk injeksi lainnya yang dijanjikan tidak diumumkan, membuat Civica Rx kurang dari proyeksi peluncuran produk 2019.

Januari 2020 melihat banyak pengumuman dari Civica Rx, termasuk kemitraan dengan Thermo Fisher untuk mengeksplorasi pembuatan obat, permohonan kepada produsen lain untuk menyumbangkan ANDA yang tidak terpakai, dan kemitraan $55 juta dengan rencana BCBS mencari alternatif generik berbiaya rendah untuk rencana kesehatan mereka pasien. Dengan peluncuran produk yang diharapkan akan dimulai pada tahun 2022, Civica Rx berfokus untuk membangun permainan panjang yang sarat investasi untuk mengatasi kekurangan obat dan kenaikan harga yang mungkin bergantung pada kemurahan hati produsen, di pasar yang sebelumnya tidak menunjukkan kemurahan hati yang nyata.

Civica Rx telah meluncurkan produk yang dipasarkan saat ini di bawah label pribadi Civica Rx dan Kode Obat Nasional swasta (NDC), dengan maksud untuk menjual produk dengan satu titik harga kepada semua anggota. Tanpa titik harga unik 340B dan dengan kekhawatiran atas produk berlabel pribadi seperti GPO, produk Civica Rx mungkin tidak memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam program diskon obat 340B federal. Karena Civica Rx terus memproduksi versi label pribadi dari produk yang tersedia secara komersial, mereka mungkin mulai diklasifikasikan sebagai GPO milik penyedia nirlaba.

Civica Rx telah mengubah narasi di AS tentang kekurangan obat. Dokter dan sistem kesehatan tidak lagi merasa tidak berdaya, dan memiliki harapan untuk solusi yang lebih baik. Yang masih harus dilihat adalah apakah janji sebuah perusahaan obat milik provider yang nirlaba dapat menghasilkan visi luhur yang telah disajikan. Perhatian utama untuk jenis model ini adalah biaya untuk menemukan kembali infrastruktur dan efisiensi ekonomi dari model yang menunjukkan nilai sebenarnya dari investasi dalam organisasi.

Model Komitmen Bersama

Model komitmen bersama memanfaatkan organisasi yang ada, seperti GPO atau kelompok organisasi selaras lainnya, untuk membangun infrastruktur demi kepentingan keanggotaan. Hal ini mengharuskan peserta untuk memiliki komitmen yang tinggi untuk membeli produk yang dipilih melalui saluran yang ditunjuk. Organisasi dapat membatasi atau menghilangkan biaya keanggotaan atau investasi dengan memanfaatkan infrastruktur yang ada dan keahlian administratif dari organisasi induk, hanya menambahkan staf tambahan sesuai kebutuhan. Akhirnya, model ini berusaha bermitra dengan produsen yang ada untuk membantu mereka memasuki, atau tetap berada di, pasar terapeutik tertentu daripada menjadi produsen itu sendiri. Seperti model akses berbayar, nuansa operasional dan strategis dapat bervariasi di luar karakteristik inti ini.

Premier Inc., GPO nasional, menyadari meningkatnya kebutuhan rumah sakit anggota untuk mengatasi kekurangan obat. Program ProvideGx dibuat untuk memperluas hubungan strategis yang inovatif dengan produsen farmasi terpilih, untuk meningkatkan persaingan pasar, menciptakan rantai pasokan farmasi yang stabil, membantu mengurangi kekurangan obat, dan mengurangi harga yang tidak rasional untuk lembaga anggotanya.

Partisipasi dalam program ProvideGx gratis untuk semua anggota Premier. Program ini mencakup komite beranggotakan 21 orang yang mewakili berbagai sistem kesehatan anggota Premier, yang mengevaluasi kekurangan obat dan membantu memandu pemilihan obat yang ditargetkan. Sejak awal, ProvideGx telah berkembang untuk mewakili lebih dari 1.000 rumah sakit dan telah menargetkan daftar awal 60 kekurangan obat yang mewakili lebih dari 100 presentasi individu yang saat ini terdaftar sebagai target kekurangan nasional. Komitmen bersama antara anggotanya, pemasok farmasi, distributor yang ditargetkan, dan staf Premier telah menciptakan lingkungan kolaboratif di mana semua yang berkontribusi akan berbagi dalam keberhasilan akhir program.

Anggota berkomitmen untuk minimal 65% dari volume pembelian historis untuk obat-obatan yang mereka pilih untuk dipesan melalui program. Pemasok bekerja secara langsung dengan tim kontraktor apotek Premier untuk mengevaluasi target, mengidentifikasi kebutuhan inventaris, mengembangkan "stok pengaman", dan mewajibkan perbaikan kegagalan pasokan untuk rumah sakit yang berpartisipasi. FFF, distributor utama untuk semua obat yang ditargetkan, kemudian berkomitmen untuk menyediakan akses siap pakai ke semua produk ProvideGx kepada anggota yang berpartisipasi dengan harga yang relevan, termasuk 340 miliar dan biaya akuisisi grosir (WAC).

Premier telah menerima lebih dari 46 surat partisipasi untuk program hingga saat ini, dan telah merilis 18 produk, termasuk sistein, natrium bikarbonat, metoprolol, lidokain, difenhidramin, tiamin, dan berbagai jarum suntik yang telah diisi sebelumnya. Jarum suntik darurat — yang mencakup kalsium klorida, epinefrin, phytonadione, natrium bikarbonat, atropin, dekstrosa, dan lidokain — saat ini sedang dikeluarkan untuk anggota yang berpartisipasi.

Apa Selanjutnya?

Kekurangan obat telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, mengancam keselamatan pasien. Kemarahan publik telah membangkitkan minat yang signifikan dalam menemukan solusi yang bisa diterapkan untuk membatasi dan mengurangi kekurangan kritis. Terlepas dari peningkatan pelaporan pemerintah dan upaya benchmarking, model keanggotaan premium, atau model komitmen bersama, masalah kelangkaan obat tidak akan cepat atau mudah diatasi. Setiap solusi menunjukkan kekuatan dan kelemahan:

Faktor yang berkontribusi terhadap Kekurangan	Model Komitmen Bersama (mis. ProvideGx)	Model Akses Berbayar (mis. CivicaRx)	FDA
Obat Margin Rendah	Buat kontrak dengan produsen yang ada untuk kekurangan obat pada “Titik Harga Berkelanjutan”	Menjadi produsen obat "nirlaba" di mana margin positif tidak menjadi fokus	NA
Pasar tidak menghargai produsen karena berinvestasi dalam kualitas	Titik Harga Berkelanjutan akan memiliki margin yang cukup untuk memungkinkan produsen berinvestasi kembali dalam proses berkualitas	Dengan memiliki pabrikan Civica, mungkin, akan mampu memberikan penekanan yang tepat pada kualitas tanpa memperhatikan margin.	FDA membutuhkan kesadaran yang lebih baik tentang dampak pasar dari penghentian produksi dan/atau karantina batch. Apakah mereka menyebabkan lebih banyak kerugian daripada kebaikan?
Kurangnya pengetahuan tentang lokasi produksi obat-obatan utama	Melalui proses uji tuntas untuk menyeleksi calon mitra untuk kekurangan obat, ProvideGx akan memiliki informasi ini	Sebelum memutuskan untuk memproduksi obat tertentu, Civica akan meneliti pemain pasar yang ada	FDA mengerjakan basis data yang tidak hanya mencakup perusahaan mana yang memproduksi obat, tetapi juga pabriknya
Tantangan logistik dan peraturan untuk pemulihan dari gangguan pasar	Proses kontrak mencakup produsen yang menyetujui tingkat cadangan "saham pengaman" tertentu untuk melindungi dari gangguan pasar	Akan menghasilkan volume berlebih untuk menjaga stok pengaman bagi anggota untuk melindungi dari gangguan pasar	Ada proposal legislatif yang akan mempercepat proses persetujuan FDA untuk produsen tambahan untuk memasuki pasar untuk kekurangan obat kritis

Sementara beberapa solusi pasar lebih mahir menggunakan media dan saluran pemasaran untuk memperluas jangkauan pesan mereka, evaluasi objektif dari alternatif sangat penting untuk mengembangkan pemahaman tentang solusi mana yang paling tepat untuk memberikan bantuan jangka pendek dan jangka panjang terhadap kekurangan obat. di AS

Karena semakin banyak orang Amerika yang bangun setiap hari dihadapkan pada kenyataan bahwa obat-obatan penopang hidup atau penyelamat hidup mereka mungkin tidak tersedia, menjadi tanggung jawab bersama untuk menantang status quo, dan menemukan strategi baru yang akan bekerja untuk melindungi kesehatan. negara.

Jessica Daley adalah wakil presiden HC Pharmacy dan Supply Chain Commercial Services di University of Pittsburgh Medical Center. Gregory Strohs adalah direktur perusahaan farmasi di AdventHealth di Altamonte Springs, Florida. Alan Mutnick adalah direktur sumber strategis untuk farmasi di Memorial Healthcare System di Hollywood, Florida.